研修医マニュアル

研修医生活を送る作者が研修中に学んだこと、ポイント、その他を解説。

心不全の治療


 指導医に
『心不全の治療は?』って聞かれたら、


①安静

②酸素投与

③利尿薬(尿量をチェックしてから)

※利尿薬自体は、あまり即効性の降圧作用はない。

④血管拡張薬

→即効性があり、前負荷も後負荷も減らす。


と答えられるようにしてください。
必ずと言っていいほど、聞かれます(笑)。

Levine分類(レバイン分類)

心雑音は、雑音の種類と強さの2種類で表現します。

 日々の診察の中で、心雑音の強さはLevine分類を用いて表現するのが便利です。
 個人による聴取能力(耳の良さなど)に差があり、絶対的ではないですが、
 とても優れた尺度になるので、ぜひ覚えて行きましょう。続きを読む

SpO2とSaO2

SpO2(経皮的動脈血酸素飽和度)Saturation of pulse oximetory oxigen

【測定方法】パルスオキシメーター

・動脈血中のヘモグロビンのうち、何%が酸素と結びついているかを表す。

→90%以下で酸素飽和度低下状態




PaO2(動脈血酸素分圧):Partial pressure of arterial oxygen

【測定方法】動脈血(血液ガス分析:血ガス)

肺における血液酸素化能力の指標
→呼吸機能(ガス交換)の評価ができる。

→60Torr以下で呼吸不全



SpO2とPaO2対応表対応表を作ってみました。
ざっくり覚えておくと便利です。
20120804023515ca0


























SpO2について、もっと詳しく知りたい人は、

以下のサイトを参考にしてください。
とても勉強になります。

コニカミノルタ センシング株式会社 SpO2を読む話(パルスオキシメータの基礎) FC2 Management

GCS(Glasgow Coma Scale)

意識障害を分類するためにあるのが、

GCS(Glasgow Coma Scale)
JCS((Japan Coma Scale)です。


救急の現場では、比較的GCSの方が使用されています。
なので、まずはGCSから覚えたら良いと思います。
GCSの方が覚えにくいですが・・・。


【GCS(Glasgow Coma Scale)】


(1)開眼E:Eye opening)

 自発的に開眼   :4
 呼びかけにより開眼:3
 痛み刺激により開眼:2
 なし       :1

(2)最良言語反応(V:Best Verbal Response)

 見当識あり  :5
 混乱した会話 :4
 不適当な発語 :3
 理解不明の音声:2
 なし     :1
 
(3)最良運動反応(M:Best Motor Response)

 命令に応じて可   :6
 疼痛部へ      :5
 逃避反応として   :4
 異常な屈曲運動   :3
 伸展反応(除脳姿勢):2
 なし        :1


正常では、E、V、Mの合計が15点(4+5+6=15点)
深昏睡では、3点となる。(1+1+1=3点)

すぐに評価できるように日頃から練習する癖をつけておくと良いと思います。

麻酔科で学ぶ際の心構え

麻酔科で実習を行う際に、指導医から頂いたアドバイスです。続きを読む

分離麻酔と分節麻酔

硬膜外麻酔において、

①分離麻酔

→局所麻酔薬の濃度を調節することで、遮断する神経を調節すること

 局所麻酔薬の濃度が高いほど、太い神経が遮断されて、濃度が低ければ細い神経が遮断される。

 神経の太さについて、太い順に運動神経>知覚神経>交感神経となる。
 
 運動神:運動を司る。
 知覚神経:手術やケガなどによる直接外傷の痛み(鋭い痛み)を司る
 交感神経:鈍痛などを感じる。(術後の外傷性腹膜炎など)

運動神経:2%キシロカインでブロックできる。

知覚神経:1%キシロカインでブロックできる。

交感神経(無髄知覚神経):0.5%キシロカインでブロックできる。


※縫合などで使う1%キシロカインは鋭い痛みの原因である知覚神経をブロックしていると考える。
手術などで患者さんの体動を抑えるには、2%キシロカインで運動神経をブロックするということ。

②分節麻酔

→容量を調節することでで遮断する神経の範囲(分節)を変えること

 基本的に、広い範囲の脊椎分節に麻酔をかけようと思ったら容量を大きくすれば良い。
 局所麻酔薬には、低比重と高比重のものがあり、体位などにより使い分けをする。

 【参考文献】
麻酔科を研修する上で、この本は必ず必要です。


麻酔時の体位(腹臥位・仰臥位・側臥位・頭位)

全身麻酔では、体位による影響を強く受けるので、
様々な体位について、その特徴を暗記しなければならないそうです。

麻酔科研修では、指導医の先生方から必ず聞かれると思うので、
しっかり学習して暗記しておくと便利です。続きを読む

人工呼吸(人工換気)

【人工呼吸の適応】指導医からよく質問されます。要暗記!!


①酸素投与だけでは酸素化が解決しない。

②酸素化が良くても二酸化炭素を吐き出せない。

→二酸化炭素が貯留する人


③自分で呼吸運動の調節が出来ない。


【人工呼吸管理の具体的な適応】

①無呼吸(換気不十分)

②気道確保が出来ない時(挿管の適応)

③治療抵抗性の低酸素血症
  PaO2↓、SpO2↓

④呼吸仕事量に追いつけない時
 敗血症など、TV(1回換気量)の低下等
 呼吸数>40で放置しておくと疲労する。


【人工呼吸器の設定】

※おおよその目安で、もちろん個人差があります。


一回換気量 6〜10 ml/kg (生理的:7 ml/kg)

呼吸回数 10〜15回/分 (小児:20〜30回/分)

I:E比 1:1〜2



<気腹時の設定>

呼吸回数15/min I/E=1.0 

 

持続する低血糖


持続する低血糖
を見た時に考えなくちゃいけないことは?


①医原性のもの

・糖尿病患者でのインスリンやスルホニン尿素薬(SU剤)使用によるものが多い。

②敗血症

③肝不全

④アルコール

⑤副腎不全

⑥下垂体機能不全

⑦ダンピング症候群

⑧インスリノーマ


ちなみに、低血糖の定義は、成人で血糖値 50mg/dL以下。
このとき、Whippleの3徴が生じる。


【Whippleの3徴】

・空腹時、運動時の低血糖発作

・発作時の血糖値50mg/dl以下

・グルコース投与で症状が改善する

二次性高血圧


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