初診救急外来で診察する際に必要な項目をまとめてみました。
 もちろん、これで全てではなく、適宜省略したり、追加したりして
 適切なカルテを作ることを心がけてみてください。

 ※編集上、一部の単語、数字、(+)、(−)を仮記入しています、
   カルテを書く際には、実際に行った診察を踏まえて記入してください。 


<<外来問診票>>

【主訴】

【発症時期】

【既往歴】

【服薬の有無】

【アレルギー】

【本日の食事】

【嗜好品】

アルコール:

タバコ:

【妊娠・授乳】

【検査等の希望】


【バイタルサイン】

BT: ℃

BP: mmHg

HR: 回/min

RR:   回/min

SpO2:  %(R.A)


【身体所見】

意識:清明(GCS:E V M)

眼球

 瞳孔:Rt 3mm、Lt 3mm、isocoria
           Light reflex:prompt

        eye movement:normal

           nystagmus(-)

結膜:黄染なし、貧血なし

咽頭:発赤なし、乾燥なし

頸部:リンパ節腫脹なし、後部硬直なし

胸部

 Heart:regular, no murmur

 Lung:no rales, air入り良好、左右差なし

腹部

 平坦、軟、手術痕(-)、筋性防御(-)、圧痛(-)、反跳痛(-)

 腸蠕動音:正常範囲、metalic sound(-)

 Murphy徴候(-)


背部:CVA叩打痛(-)

下肢:浮腫なし、足背動脈触知(+)

皮膚:ツルゴール低下なし

四肢:感覚・運動麻痺無し、MMT:5


【神経所見】

 適宜必要な診察・検査を行い所見をまとめる。